Как поддерживает беременных и рожениц государственная медицинская система и есть ли в ней место личному выбору — разбиралась «Победа26».
Ещё до момента встречи с малышом родители волнуются и стараются запланировать это событие, включая сам момент родов. Обилие разнообразной информации на эту тему, рассказы подруг, мам и бабушек, популярная литература, блогеры и сообщества семей-экспериментаторов — калейдоскоп фактов, мнений и отзывов способен привести в смятение.
Медицина тоже предоставляет варианты: женщина может выбрать медучреждение и врача как для наблюдения беременности, так и для ответственного момента появления ребёнка на свет. Чем руководствоваться при таком выборе? Обилием новейшего оборудования или удобным расположением клиники? Уровнем квалификации врача или комфортностью общения с ним? И как во всё это вписать естественное желание счастливо выносить и родить малыша, сохранить и здоровье, и хорошие воспоминания о сокровенном периоде девяти месяцев?
Оценка рисков и специализация медучреждений
Не секрет, что здоровье у всех разное, и беременность даже одна и та же женщина в разные периоды жизни переносит не одинаково. Чтобы вовремя начать действовать в случае реальных проблем со здоровьем, государственная медицинская система стремится выявить индивидуальные сложности как можно раньше.
По правилам, установленным минздравом РФ, согласно плану ведения первого триместра, к 12 неделям беременности формируется оценка её течения. На этом этапе будущей маме могут назначить дополнительные исследования или направить под наблюдение специалистов: это значит, что «слабые места» найдены и проблемы уже под контролем. В итоге даже не самая простая беременность получит больше шансов протекать благополучно и завершиться рождением здорового малыша.
Однако, предупреждает минздрав, бывают случаи, при которых абсолютно необходимо вмешательство медиков. Эклампсия (опасное состояние, связанное с судорогами поперечных мышц. — прим. ред.), поперечное положение плода, полное предлежание плаценты, отслойка плаценты с жизнеугрожающим кровотечением и другие состояния, опасные для матери и ребенка, по-прежнему встречаются. И долг врачей — не дать случиться самому страшному.
В последнее время в числе причин патологий минздрав края выделяет рост доли последствий внедрения вспомогательных репродуктивных технологий. Заместитель министра здравоохранения Ставрополья Яна Манкевич рассказала «Победе26», что при ЭКО высока вероятность многоплодной беременности.
«Там, где применяется процедура ЭКО, всегда есть риск: угроза невынашивания, предлежание плаценты, низкое её расположение или кровотечение», — констатирует Манкевич.
По данным минздрава Ставрополья, на начало 2023 года процент преждевременных родов незначительно, но вырос. На 26 тыс. рожениц примерно 2 тыс — преждевременные. Этот статистический сдвиг связывают именно с распространением метода ЭКО.
В краевом минздраве отмечают 5–7% прирост проблем с женским здоровьем, в том числе у девушек подросткового возраста. Врачей всерьёз тревожит недостаток в обществе культуры осознанного отношения к женскому здоровью.
Главный внештатный акушер-гинеколог минздрава Ставрополья, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО СтГМУ минздрава РФ, профессор Виктор Аксёненко указывает на ещё одну неблагоприятную тенденцию.
«100 лет назад крупные дети были редкостью. Были повивальные бабки и, действительно, рожали в банях. Сейчас роды крупным плодом стали частым явлением, а таз женский остался тем же самым. Диспропорция между головкой плода и тазом матери — это проблема. Изменились питание, образ жизни. Налёт цивилизации играет свою неблагоприятную роль», — рассказал профессор.
Государственная медицинская система маршрутизации пациентов основана на чётких регламентах, что делать в каждом случае: при благоприятном течении беременности и хорошем прогнозе будущих родов женщину из учреждения первого уровня (женских консультаций и поликлиник) направляют в медучреждение второго уровня (родильный дом), а при наличии проблем, требующих пристального медицинского наблюдения — в перинатальные центры (медучреждения третьего уровня, с особыми кадровыми и техническими возможностями и особой лицензией для качественного оказания медицинских услуг в самых сложных случаях).
На Ставрополье 74% преждевременных родов проходят именно в перинатальных центрах, что говорит о том, что медицинская система выполняет свою функцию: недоношенные дети появляются чаще всего там, где для них делают всё, что может современная медицина.
Мягкие роды: не термин, а концепция
Выдающуюся роль в новейшей истории родовспоможения сыграл французский врач Мишель Оден, который в 1970-х годах ввёл в акушерскую практику бассейны и комнаты с домашней обстановкой. Новый взгляд на распространившееся в обществе и медицинской среде представление о «цивилизованных родах» и новаторскую по тем временам деятельность он описал в книге «Возрождённые роды».
Оден указал обществу и акушерству на феномен цивилизации: чрезмерную психологическую зависимость женщин от медицины, а медиков — от сложившихся правил, неуклонный рост количества кесаревых сечений и других серьёзных медицинских вмешательств, как будто рожают детей больше не женщины, а медицина. Почему это происходило?
«Из-за веры в науку и одновременной утраты доверия к природе, которая «допускает ошибки», из-за юридической сверхответственности врачей за результат родов, страха и неуверенности рожениц, и в итоге — потери культуры здоровых, естественных родов, которые во все времена были и остались возможны», — размышляет замглавврача по акушерству и гинекологии Родильного дома городской клинической больницы скорой медпомощи г. Ставрополя Ирма Свиридова.
К концу ХХ века появилась идеологическая оппозиция существовавшей медицинской системе: сообщества домашних родов, родов в ванне, в море, будущие родители стали прислушиваться к широко известным в узких кругах народным акушерам и натуропатам, появились так называемые доулы. Такие неофициальные сообщества существуют до сих пор.
Замминистра здравоохранения Ставрополья Яна Манкевич рассказала, что в России в 2022 году зарегистрировано около 19,5 тыс. родов, прошедших в стационаре у женщин, не состоявших до этого под наблюдением в женской консультации. В 2021 году таких родов было 17 300 — виден заметный статистический рост. Эти цифры озвучили на Всероссийском совещании по вопросам оказания первичной медико-санитарной помощи, прошедшем весной этого года.
Профессор Аксёненко объясняет, как много медицинских, этических и юридических проблем в вопросах не наблюдавшихся беременностей и домашних родов.
«Домашние роды у нас в России так и не получили разрешение, хотя было несколько проектов. И я противник домашних родов. Даже если работает опытная акушерка, есть «но»: роды только физиологичные, никакой соматической патологии, головное предлежание плода, активная родовая деятельность. Акушерка помогает, женщина — рожает. За рубежом акушерка может позвонить в родильный блок, сообщить, что что-то пошло не так, и привезти роженицу, и это воспримут нормально. Если такая поступит в роддом у нас, то к ним обеим будет много нелестных отзывов. Случаи разные могут быть. По общим усреднённым оценкам, 90% родов при участии очень опытной акушерки могут проходить благополучно, и только в 10% нужна помощь врача. Но это только если здоровая женщина! А если у неё имеется патология, заболевания, то вероятность возможных благополучных самостоятельных родов уменьшается значительно. Сердечная, почечная патология — там акушерка просто не знает, что делать», — говорит врач.
Сохраняя критическое отношение к экспериментаторам с поверхностными знаниями, официальная медицина меняется.
В 2021-м минздравом РФ утверждены клинические рекомендации (так называемый протокол) «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)». В качестве способов снятия возможных неприятных ощущений у роженицы там перечислены методы, описанные Мишелем Оденом и возведённые в основной принцип «оппозиционерами» официальной медицины. Массаж и акупунктура, фитбол и ароматерапия, душ, ванна и свободное движение — теперь все это рекомендовано к применению во всех медицинских учреждениях России.
Однако это касается только родов, которые протекают по благоприятному естественному сценарию, в один голос говорят специалисты.
«Природой предусмотрено снижение болевой чувствительности передней брюшной стенки, рецепторов малого таза, это происходит благодаря естественному изменению гормонального баланса к концу благополучно доношенной беременности. Природа готовит женщину к родам. Здесь работают все эти методы — вода, массаж, особая атмосфера. Но для преждевременных родов это плохой рецепт, ведь они не получают такой естественной гормональной болевой блокады. А домашние преждевременные роды в наше время — это вообще нонсенс, они должны быть только в условиях стационара третьего уровня», — разъясняет профессор Аксёненко.
Ирма Свиридова акцентирует, что Мишель Оден был глубоко грамотным врачом.
«Он не отправлял роженицу с полным предлежанием плаценты в комнату с бассейном и мягким полом, рассчитывая на воздействие воды и ароматерапии. В его клинике эта уютная комната соединялась с хорошо оснащённым родзалом, а рядом дежурила команда медиков, потому что всем врачам известно: роды с самым благополучным прогнозом иногда бывают непредсказуемы», — говорит заместитель главного врача по акушерству и гинекологии родильного дома ГКБ СМП г. Ставрополя.
Итак, как понимают в современном российском обществе и акушерской среде концепцию мягких родов?
Лёжа на спине — необязательно
Виктор Аксёненко констатирует, что менталитет врачей меняется. Они больше стремятся наладить хороший личный контакт с роженицей и её семьёй.
«Сдвиг сознания произошёл и в обществе, среди беременных, и в медицинской среде. Пришло новое поколение врачей, мы их учим другому, более бережному индивидуальному отношению», — рассказывает профессор.
Он размышляет о нововведениях.
«Природой акушер не предусмотрен. Акушерству как профессии всего 300 лет. Роды на спине придумали во Франции во времена Людовика XIV из-за любопытства этого монарха к процессу рождения наследников. С точки зрения физиологии в такой позе необходимости нет, она больше для врачей, чем для женщины, и сейчас мы не мешаем роженицам свободно двигаться в родах, принимать вертикальное положение», — говорит врач.
Он добавляет, что акушеры стали понимать: есть ряд ситуаций, которые более физиологичны.
«Начиная с 2000 года, оказалось, что не нужно возводить стерильность в полный абсолют. Если присутствует при родах муж, родственники — риска инфекции нет. У нас в России рожали на спине, по европейской модели. Теперь устраняется жёсткий медицинский компонент, в том числе требование, что женщина должна лежать. Это поменялось во всех родильных домах. Латиноамериканки, например, исторически рожают полусидя. Вертикальные роды пришли к нам из Скандинавии. Первыми в крае всё это начали применять в городской клинической больнице скорой медицинской помощи города Ставрополя», — говорит Аксёненко.
Как рассказала заместитель главного врача по акушерству и гинекологии Родильного дома городской клинической больницы скорой медицинской помощи города Ставрополя (ГКБ СМП г. Ставрополя) Ирма Свиридова, основной акушерский состав этого медучреждения прошёл обучение обновлённым принципам ведения родов в ЦТА (Центр традиционного акушерства и комплексной персонализированной медицины) Москвы еще в 2018 году.
Основательница и руководитель этого Центра традиционного акушерства и комплексной персонализированной медицины (который теперь является нынешним российским правообладателем на издание ряда книг Мишеля Одена), организатор первого в России проекта «Мягкие роды», президент ассоциации специалистов акушерской практики «Акушерский союз», акушер Тамара Садовая говорит, что первый опыт проведения родов по «мягкой» технологии встречал сопротивление в отечественной медицинской среде.
«Нас считали авантюристами», — вспоминает акушерка-первопроходец.
Она по-прежнему видит важные точки роста в российской медицинской системе.
«Акцент сделан на врача. Но традиционно (и это наша российская утерянная традиция) роды сопровождали акушерки. Они назывались «повивальные бабки» и учились так же долго, как врачи — 6 лет. Это была уважаемая и распространённая профессия. Такой формат основывался на представлении, что роды — это естественная часть жизни, их не нужно «лечить». В мире и сейчас распространена практика сопровождения родов в виде ненавязчивого присутствия знающей и опытной акушерки. Потребность в этом виде медицинских услуг удовлетворяет массовое хорошо обученное среднее медицинское звено, и это со многих сторон рационально», — полагает эксперт.
Она считает российский медицинский протокол 2021 года «Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение в затылочном предлежании (нормальные роды)» вполне приемлемым для концепции мягких родов.
«Глядя на изменения, которые произошли в медицинском сообществе и среди женщин, мне иногда хочется плакать от счастья, потому что в 2007 году, когда мы начинали, о таком можно было только мечтать», — вспоминает Садовая.
В первые месяцы после обучения в ГКБ СМП г. Ставрополя по «мягкой» технологии принимали не более пяти родов, сейчас масштаб практики достиг десятков в месяц, в августе 2023 года достигнуто рекордное количество: за месяц — 50.
Ирма Свиридова подчеркивает, что в ГКБ СМП г. Ставрополя применяется ключевой принцип современного отношения к родам — индивидуализированный подход, исключающий шаблоны как для максимально естественных родов, так и для медицинских вмешательств. Любые роды должны начинаться с конструктивного диалога между семейной парой и медиками.
Что такое контрактные роды и для чего нужен медицинский протокол
В краевом минздраве пояснили, что независимо от выбранного перинатального центра, роддома и заключённого договора врач будет работать в рамках протокола клинических рекомендаций порядка оказания медицинской помощи, в интересах пациентки.
«Что вы приобретаете, заключая договор с медучреждением? Дополнительное рабочее время конкретного врача. Цвет стен и наличие аромалампы не является медицинской услугой. Есть у вас договор или нет, при необходимости врач будет действовать так, как необходимо по протоколам, в которых отражены все возможные ситуации», — пояснили в министерстве.
Главный акушер-гинеколог краевого минздрава Виктор Аксёненко добавил, что протоколы нужны, чтобы оградить начинающих врачей от самых грубых ошибок. Медицинские протоколы имеют и юридическое значение.
«Я выступаю с критикой многих протоколов на российских и краевых конференциях. Они не отражают всё многообразие практики. Опытный врач в интересах пациентки может отступить от протокола, и всё может пройти великолепно. Но если ситуация начнёт развиваться по неблагополучному сценарию, то факт отступления от протокола создаст серьёзную юридическую угрозу для врача», — объяснил профессор.
Аксёненко вспоминает случаи, когда женщины настолько верили в возможности конкретного специалиста, что хотели рожать только под его наблюдением. Но вера — не гарантия.
«Если роды проходят проблемно, те же самые люди мгновенно теряют симпатию к медику, способностям которого только что доверяли, и стремятся обрушить на него всю мощь правосудия», — делится наблюдениями эксперт.
По словам профессора Аксёненко, только за этот год Следственный комитет РФ десятки таких дел довёл до суда. По этой же причине мало кто из акушеров захочет принимать роды на дому, заключает профессор, снова возвращаясь к этически и юридически сложной теме домашних родов.
Времена изменились. Куда пойти рожать
Как сообщили в краевом минздраве, практика партнёрских родов, свободное положение роженицы в родах, роды без медикаментозного обезболивания применяются в родовспомогательных учреждениях Ставрополья с учётом возможностей медицинской организации. При этом учитывается группа риска, к которой относится роженица и наличие медицинских показаний.
Обобщая современную акушерскую практику, профессор Аксёненко акцентирует: нет необходимости в длительном обучении врачей тому, как принимать роды по новым технологиям.
«Это больше изменение профессиональной психологии, чем базовых профессиональных навыков», — считает эксперт.
В стационарах перинатальных центров (медучреждениях третьего уровня), куда должны поступать пациентки с высокой степенью риска, где весь профессиональный потенциал коллектива направлен на работу с проблемными случаями, практика мягких родов существует, но априори факультативна. В обычных роддомах физиологические роды по «мягкому» сценарию и возможны, и приветствуются.
«Государство в последнее время стремится поощрять материнство финансово. Но если у женщины есть травматичный опыт, связанный с родами, она не захочет повторить его снова, ни за какие деньги», — на системообразующий нюанс, связанный с государственной демографической политикой, указывает Тамара Садовая.
Эксперт подытоживает, что там, где есть главный врач, разделяющий понимание концепции мягких родов, медицинская система в государственных медучреждениях и акушерских коллективах изменяется легче. Но ещё большую трансформирующую силу имеет идеология женских сообществ, желающих индивидуального подхода, активно стремящихся рожать естественно, доверять своей природе, получать удовлетворение от работы медиков, а от материнства — счастье.
