Ректор СОГМА Олег Ремизов о том, кто принес COVID-19 и как можно снизить риск заражения.
Ректор Северо-Осетинской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук Олег Ремизов рассказал о том, как работают в больницах студенты, насколько опасен коронавирус и как можно снизить риск заражения, если самоизоляцию все-таки приходится иногда нарушать.
- Многие студенты медакадемии пошли работать добровольцами. Сколько их всего?
- В общей сложности у нас в COVID-зоне работают студенты 4-6 курсов, имеющие специальную подготовку по работе с COVID-инфекцией и имеющие разрешение работать средним медперсоналом. В общей сложности у нас около 100 человек работает студентов и около 100 – врачей-стажеров, ординаторов. Но этим не ограничивается участие академии, поскольку студенты младших курсов работают в системе лечебно-профилактических учреждений, которая сейчас испытывает большой дефицит, так как произошел отток кадров в COVID-госпитали и ЛПУ оголились. Человек 200 помогает там. 140 человек при народном фронте работает волонтерами и около 200 студентов-ординаторов выехали к себе на родину и участвуют в добровольческом движении по месту жительства, где оказывают медицинскую помощь.
- Как еще медакадемия помогает врачам?
- Помимо этого академия принимала активное участие по обучению врачебного персонала в условиях работы в COVID-зонах. Также на базе академии организован ресурсный центр, где можно получить консультацию по ведению больных. А больница СОГМА переходит также в COVID-госпиталь. Там будут два отделения. В первый месяц работы – сто коек, а со второго – 200 коек. Мы специально пошли не на полную мощность, а поэтапно, чтобы отработать все этапы оказания медицинской помощи, маршрутизацию, сортировку и выписку, чтобы все это проходило в штатном режиме. Мы по существу единственная больница, которая, имея 200-коечный фонд, заявила 200 коек под COVID.
- Чем так сильно отличается COVID-19 от других коронавирусов?
- COVID-инфекция имеет естественное происхождение, это было ожидаемо, это было прогнозируемо. Переносчиками и основным резервуаром этой инфекции являются рукокрылые. Это не только летучие мыши, это еще и летучие лисицы, летучие собаки. Какова особенность рукокрылых млекопитающих? Чтобы птица находилась в полете, необходимо усиление интенсификации ее обмена где-то в два раза, а у рукокрылых – раз в 15. У них тяжелый скелет, плюс, если они еще питают молоком, тяжесть возникает за счет лактогенеза, а если еще плод развивается, то надо поднять и его. Поэтому интенсивность метаболизма у них увеличивается в 15 раз, и это сопровождается высокой температурой, 40 градусов в среднем. Поэтому вирусы рукокрылых температурой не испугать. У нас иммунитет борется за счет антител, цитокинов и гипертермии – повышения температуры. Почему затягивается процесс выздоровления? Цитокины участвуют, идет процесс формирования антител, а гипертермия не работает. То есть T-клеточное и B-клеточное звено иммунитета работают, а гипертермия - нет. У нас кровь свернется, а вирусам комфортно. Еще около 60 вирусов циркулируют у рукокрылых, поэтому нам повезло, что к нам перешел один из слабых вирусов, преодолел межвидовой барьер. Но те вирусы, которыми они являются резервуарами, их 6 десятков. Это страшное дело на самом деле. Почему вероятность перехода последние годы резко увеличилась? Потому что происходит уменьшение ареала их обитания. И происходит смешивание. Так, например, на многих зонах проживания рукокрылых построено много свиноферм в Китае, очень много полей, это все переходит на домашний скот, а от домашнего скота - к нам.
- Но летальность от него достаточна низка?
- Смертность от коронавирусной инфекции должна быть ниже, чем от гриппа. Но с учетом того, что за эти месяцы не просто миллионы, а миллиарды людей переболеют, идет большая нагрузка на здравоохранение. И создается впечатление массового падежа, массовой смертности. На самом деле это не так.
- Можно ли ожидать каких-то отдаленных последствий у тех, кто переболел коронавирусом?
- Обычно указывается, что орган-мишень у нас только легкие. На самом деле практически все паренхиматозные органы, интенсивно работающие, являются органами-мишенями для этого вируса. На втором месте я бы поставил как орган-мишень центральную нервную систему. Развиваются энцефалиты и инсультоподобные состояния. Более того у сорокалетних в 16 раз чаще развивается инсульт, чем у обычных людей. А энцефалиты способствуют тому, что очень тяжело снять этих пациентов с ИВЛ. Не только потому, что повреждены легкие, но повреждены структуры мозга, ответственные за дыхательные центры. Следующим органом-мишенью является ткань миокарда. И с этой проблемой мы будем сталкиваться после эпидемии, потому что не только развивается вирусный миокардит, но таков патогенез коронавирусной инфекции, что следует ожидать развития кардиомиопатии. А кардиомиопатия – это сердечная недостаточность. И лечение таких пациентов достаточно затруднено. Помимо них также серьезно повреждается печень и возможно развитие печеночной недостаточности, и почек - почечной недостаточности. Особенно это хорошо видно у больных сахарным диабетом. На примере этих больных хорошо видно, как тяжело справляется гемодиализ. Кроме того, идет серьезная эндотелиальная дисфункция. Она приводит к развитию васкулитов - поражению сосудов. А поражение сосудов приводит к микротромбозам - нарушению свертываемости крови. И особенно проявление васкулитов хорошо заметно в детской популяции - сыпь, с которой часто встречаются дети, больные коронавирусом. Она обусловлена не просто иммунными процессами, а именно васкулитом. Но слава богу васкулит у них легко протекает, хотя в США описаны истории болезней сотен детей с синдром Кавасаки. Это аутоиммунный процесс, в который вовлекается активно микроциркуляторное русло сосудов. Об этом нужно помнить. Особняком стоит желудочно-кишечный тракт. Преимущественно у детей, но и у взрослых, картина коронавирусной инфекции протекает по типу острого живота. И эти пациенты попадают к хирургам. Хирурги смотрят: вроде бы картина острого живота, но нет объективных данных для этого. Но надо помнить и об этом: не только пневмония.
- Почему у людей с клинической картиной, по которой определяется коронавирус, имеют отрицательный анализ?
- Чувствительность тестов, к сожалению, сейчас достаточно низка. И на них ориентироваться полностью не представляется возможным. Обычная пневмония, как правило, односторонняя. И имеется тотальное затемнение, которое очень хорошо видно при обычном рентгенологическом снимке. Здесь же в 75 процентах случаев она носит двусторонний характер, и затемнение на рентген-снимках не видно, оно только на компьютерно-томографическом исследовании видно затемнение типа матового стекла. Но это обуславливает скудную симптоматику, то есть редкий кашель, незначительная мокрота и из-за этого пациенты недооценивают тяжесть своего состояния. Вот в чем проблема. Но мы должны знать, что сам по себе вирус не столь патогенен для этих тканей. Но за вирусом всегда идут новые вирусы, прорывая иммунитет, иммунологический барьер. А главное – бактерии. Это клебсиеллы, легионеллы, стафилококки, стрептококки, микоплазмы, которые в обычной жизни сваливают пациента только с иммунодефицитом. А коронавирус вызывает транзиторный иммунодефицит. Хоть он и транзиторный, но этого достаточно, чтобы нас атаковали бактерии. И в этих целях используются антибиотики широкого спектра действия. И если бактерии этот барьер преодолели, атаковали нас на фоне коронавируса и вы не начнете получать антибиотикотерапию, тогда возможно развитие сепсиса. Это заражение всего организма.
- Тесты одинаковы во всем мире?
- Мы используем отечественные тест-системы фирмы "Вектор". Производитель говорит о 70-80-%-ной чувствительности этого теста. Но при этом не учитывается, что тест не всегда проводится в референс-центрах, не всегда хорошо обученным персоналом, который правильно осуществляет забор, и реально информативность этих тестов падает до 35-45 процентов. И то это для этой тест-системы неплохие показатели.
- Есть ли вообще смысл делать эти тесты?
- Сейчас в этот период, кроме как этой коронавирусной пневмонии, другого по существу быть не может. Либо сочетание коронавирус плюс грибы или бактерии. Смысла большого нет. Но люди так устроены, что до последнего надеются: а вдруг у меня не коронавирус? Особенно если болеют несколько человек в семье. Им интересно узнать, коронавирус это или нет. Но когда пять-шесть человек в семье болеют, у них у всех возьмут анализ, у двоих удастся получить положительный результат. И тогда они понимают, что между их заболеванием существует какая-то общая связь. Для врача главное - клиническая картина. Когда мы с вами переносим ОРВИ, мы же никогда не берем посев. Мы понимаем, что это ОРВИ. И от этого не меняется схема лечения. Если у нас выскочил герпес, то мы с вами прекрасно понимаем, что это герпес. Нам необязательно бежать в лабораторию и подтверждать, что это герпес. То же самое и с коронавирусом. Сейчас с учетом эпиданамнеза, эпидобстановки, клинико-лабораторной картины сомнений быть не может отделить от любого другого инфекционного заболевания.
- Могут ли люди, которые считаются выздоровевшими, быть спокойны, что последствия у них не разовьются?
- В классической вирусологии большего внимания требуют пациенты, которые имеют малосимптомное течение. Оно не всегда может означать качественное излечение и формирование стойкого иммунитета с одной стороны. А с другой стороны они входят в группу риска хронической инфекции. А хроническая инфекция без соответствующего иммунного ответа порой больше поражает. И спустя несколько лет мы увидим рост этих кардиомиопатий, осложнений со стороны сердца, почек, печени. И скорее всего они будут среди пациентов, которые были малосимптомные. То же самое при вирусном гепатите B и С. Так что, скорее всего, мы столкнемся и с этой проблемой. Точно так же, как сейчас есть проблема, как восстановить жизненную емкость легких, реабилитация. По реабилитации легких уже постепенно выясняется, над этим работают в Сеченовке. Но по всей видимости количество сердечных больных увеличится в разы. Этого мы должны ожидать.
- Эти люди должны как-то особенно следить за здоровьем?
- Вообще рекомендуется на пике этого заболевания проверить тропонины. Это маркер прямого повреждения миокарда, миоцита. И он у 8-12 процентов больных коронавирусом ожидаемо повышен. Следующий момент - это нагрузочные тесты и УЗИ сердца, но уже не в остром периоде, а через какое-то время, через несколько этапов. Также и сердечный ритм. Учащение пульса уже должно настораживать. Это говорит о том, что человек переносит миокардит. И после таких миокардитов повышается не только риск развития миокардиопатии, но и аритмии сердечной. И у тех, кто перенес коронавирус, стоит ожидать в последующем повышенный риск развития кардиомиопатии и аритмии сердца.
- В советское время, когда бывали эпидемии ветрянки, старались, чтобы ребенок переболел как можно скорее. Может, есть смысл так поступать молодым и с коронавирусом – они же не входят в группу риска?
- Все противоэпидемические меры обязательно нужно соблюдать. Не переболеть – это сверхзадача. Но основная задача – сделать так, чтобы как можно меньше попало вирусных частиц в организм. Если попадает небольшое количество вирусных частиц и ослабленных вирусных частиц, тогда наш иммунитет как музыкальный инструмент полностью все отработает, все отыграет по полной программе. А если насильно произойдет заражение достаточно вирулентными частицами, то непонятно, как себя организм поведет.
- Правильно ли я понимаю, что если человек молод и не имеет хронических болезней, он должен перенести коронавирус без проблем?
- Да, если только у него нет аллергии. Но обычно они об этом знают.
- В качестве профилактики советуют принимать цинк, аскорбин, другие витамины. Есть ли смысл в такой профилактике?
- Смысл в профилактике есть в приеме нуклеозидов. Эти лекарства пусть не всегда полностью блокируют, но однозначно снижают скорость репликации вируса. Таким образом, они дают организму возможность правильно отреагировать. Вот эти нуклеозиды стоит приинимать для профилактики. Безусловно, общеукрепляющие средства тоже могут быть полезны. Но говорить, что какие-то микроэлементы или витаминные комплексы могут однозначно что-то изменить, не следует. При коронавирусной инфекции очень важно питьевой режим соблюдать, и желательно пользоваться отваром шиповника. Шиповник обладает легким мочегонным эффектом, вы восполняете влагу, ничего не задерживается, и все лишнее уходит. Оптимальный питьевой режим нужно соблюдать больным с коронавирусной инфекцией, больше отдыхать, и вообще, чтобы встретить эту инфекцию, нужно подготовиться так же как мы готовимся к экзамену. Больше отдыхать нужно, как можно меньше двигаться нужно, как можно больше спать, чтоб поднять свой иммунитет.
- Как вы относитесь к масочному режиму?
- Масочный режим для населения, которое сегодня очень встревожено, является оптимальным, потому что тот, кто находится в активной фазе заболевания, но малосимптомный и не знает об этом, при разговоре и при чихе меньше даст вирусных частиц. Часть частиц задержится, не разлетится на три метра, и меньше попадет собеседнику. Это очень важная составляющая масочного режима. Получается, что по существу две маски плюс расстояние нас отделяют от больного. И даже если мы получаем заражение, то это малое количество вируса, то есть меньше доза заражения. А чем меньше доза заражения, тем по более благоприятному сценарию будет протекать заболевание. Организм четко ощущает, есть ли у него время для того, чтобы запустить выработку антител, либо срочно нужно цитокины выбрасывать, а они повреждают организм и приводят к резким изменениям, тяжелому течению.
- Почему в России и в частности в Осетии столько бессимптомных больных в отличие от Европы?
- Это говорит о том, что у нас есть хороший перекрестный иммунитет с другим штаммом коронавируса, и мы часто на протяжении своей жизни переносим коронавируную инфекцию, обычную.
- Стоит ли человеку вызывать скорую при потере вкуса, запаха, при повышении температуры или нужно, учитывая ее загруженность, ждать появления более серьезных признаков, например, одышки и прочего?
- По всей видимости, при этой инфекции на выраженность гипертермии не следует обращать внимание. Ключевым является появление одышки. Но мы точно знаем, что потеря обоняния - это проявление поражения нервной системы, т.е. энцефалита. У таких пациентов можем предполагать более тяжелое течение. Но основной критерий - появление одышки и затрудненное дыхание в покое.
- Такая высокая смертность из-за того, что вирус новый, а это редкое явление?
- Он новый, да. Где-то раз в десятилетие приходит вирус новый. Но они были не столь контагиозными. А это очень контагиозный вирус.
- Но индекс заразности R0 вроде намного ниже, чем при кори?
- Намного ниже.
- Однако когда бывают вспышки кори, даже заведения учебные не закрывают, не то что границы.
- Корь несколько столетий циркулирует среди людей, и поэтому большое количество людей имеет иммунную прослойку и просто ей не заражается. А так корь даже по вентиляционной шахте может пройти.
- А коронавирус не передается по вентиляции?
- Не передается, но если кашлянули и чихнули, то на три метра и в течение где-то трех часов находится взвесь. А так как он достаточно тяжелый, то достаточно быстро оседает на пол и там гибнет.
- Самые эффективные – это хлорсодержащие дезинфицирующие средства?
- Однозначно, хлорсодержащие дезинфицирующие средства и ультрафиолет.
- Почему такая большая заболеваемость среди медиков, у которых вроде есть средства индивидуальной защиты?
- Медики контактируют с особо тяжелой группой пациентов, наиболее заразных. При близком и долговременном контакте повышается риск заражения. Это один механизм. Второй - в семье медработников несколько медиков. И если не один, так другой заражается на работе и приносит это в семью. И последнее. Если всей остальной части населения дали возможность передышки и укрепления своего иммунитета, то медики работают, и у них иммунитет за счет ночных дежурств, того, что сна нет, снижается от перенапряжения и всего. Ночные смены всегда сопровождаются снижением иммунитета.
- А в целом вы считаете правильными решения, принятые в связи с коронавирусом, в России и в мире?
- Я считаю, что ВОЗ допустила ошибку. ВОЗ неправильно изначально оценила новую короновирусную инфекцию и не дала странам четкие рекомендации. Говорят, задним умом крепок всегда человек. Вот задним умом я сказал бы, что ВОЗ должна была объявить, что до сорока лет люди продолжают трудиться, работать, учиться, переболевать вот этой инфекцией, а старше сорока лет люди либо молодые, но имеющие какие-то хронические заболевания, уходят на карантин и самоизоляцию. Тогда таких потрясений бы не было, ни экономических, ни социальных, ни демографических, с которыми нам придется столкнуться.
- Возвращаясь к студентам. Как сейчас проходит дистанционное обучение в мединституте, как студенты, которые находятся сейчас в ковид-госпиталях, обучаются?
- Вы знаете, для нас, для всех медицинских вузов, переход на дистанционное обучение был как гром среди ясного неба, потому что классическое медицинское образование не бывает заочным либо вечерним. И даже программ у нас таких не было. И вы представляете, нужно было по факту всю страну перевести на заочную форму обучения. Но слава богу, что это совпало с развитием техники. Да, это более трудоемко для наших лекторов, преподавателей, и оказалось более трудоемко для студенчества. но тем не менее процесс пошел. теоретическая часть. но медики это же в первую очередь практическая подготовка. Студенты ушли в ЛПУ и там по существу они набирают ту практику, которую мы должны были им в комнатах практической подготовки преподавать. То есть вот эта практическая часть в несколько измененном виде наоборот приобрела какую-то остроту. Конечно же, мы пойдем навстречу студентам, в плане того, что мы будем принимать во внимание и те пробелы, которые теоретически возможны будут после внедрения дистанционной формы обучения и вот такой формы практической подготовки, на последующих курсах мы будем стараться нивелировать. Будут разработаны специально за счет факультативных часов учебные программы.
- Но вы надеетесь к сентябрю уже вернуться в обычный формат работы?
- Я думаю, что к обычному формату, скорее, в ноябре вернемся. Либо в начале следующего года.
- Резюмируя наш разговор. На что, из того что появляется в интернете, в новостях, не нужно обращать внимание, а что соответствует действительности? Что правда, а что нет?
- Первая правда - коронавирус существует и он естественного происхождения, безусловно. Следующее - это новый штамм коронавируса, который только преодолел межвидовой барьер. Правда, что практически все население до 80 процентов должно им переболеть. Правда, что смертность от коронавируса меньше, чем от гриппа в расчете на несколько тысяч заболевших. Правда то, что из-за того, что заболевают коронавирусом не тысячи, миллионы, а миллиарды, в итоге будет смертность гораздо выше. Это нужно понимать.
